První část otázek je věnována kvalitě života, zdraví a onemocnění samotnému (ot. č. 1 - 24).
1. Jak se dnes cítíte?*
2. Užíváte antiretrovirovou terapii?*
3. Pociťujete na sobě nežádoucí účinky antiretrovirové terapie? Jako jsou např. nespavost,
nechutenství, sexuální dysfunkce, průjem, zmatenost, nevolnost či únava?
(na otázku 3 odpovídejte pouze v případě, uvedli jste-li u otázky č. 2 odpověď ANO)
4. Omezují Vás nežádoucí účinky léčby v běžném životě?
(na otázku 4 odpovídejte pouze v případě, uvedli jste-li u otázky č. 2 odpověď ANO)
5. Užíváte pravidelně léky dle doporučení Vašeho lékaře?*
6. Docházíte na pravidelné kontroly v souvislosti s Vaší nákazou?*
7. Máte někoho blízkého s kým můžete sdílet své pocity a mluvit o svém onemocnění?
*
8. Pociťujete diskriminaci ve společnosti, která je obeznámena o Vaší HIV pozitivitě?*
9. Máte zkušenost s odmítavým přístupem zubních lékařů či ostatních zdravotníků, vědí-li o Vaší HIV pozitivitě?
*
10. Mají lidé problém Vám při setkání podat ruku, když vědí o Vaší HIV pozitivitě?*
11. Měl/a jste někdy problém se zaměstnáním? (označte vhodnou odpověď v levé a v pravé části
tabulky, tj. před nákazou a po nákaze)
*
12. Jak byste zhodnotil/a kvalitu svého života? (označte vhodnou odpověď v levé a v pravé části
tabulky, tj. před nákazou a po nákaze)
*
13. Máte dost energie pro běžný život? (označte vhodnou odpověď v levé a v pravé části tabulky,
tj. před nákazou a po nákaze)
*
14. Byla Vám nabídnuta či poskytnuta pomoc psychologa v souvislosti s Vaší diagnózou?
*
15. Jak často míváte negativní pocity jako je špatná nálada, zoufalství, úzkost, deprese?
(označte vhodnou odpověď v levé a v pravé části tabulky, tj. před nákazou a po nákaze)
*
16. Jste sexuálně aktivní? (označte vhodnou odpověď v levé a v pravé části tabulky, tj. před
nákazou a po nákaze)
*
17. V případě, že jste sexuálně aktivní, uspokojuje Vás váš sexuální život?
(označte vhodnou odpověď v levé a v pravé části tabulky, tj. před nákazou a po nákaze)
*
18. Dodržujete zásady bezpečného sexu? (označte vhodnou odpověď v levé a v pravé části
tabulky, tj. před nákazou a po nákaze)
*
19. Jak dlouho víte, že jste nakažen/a?
*
20. Víte, jak došlo k Vaší nákaze? (u odpovědi ANO označte prosím další jednu možnost)*
21. Váš zdravotní stav se momentálně nachází ve fázi?*
22. Myslíte si, že je dostupnost služeb v oblasti péče o HIV pozitivní dostačující?*
23. Jak dostupné jsou pro Vás informace, které potřebujete pro svůj každodenní život?
*
24. Pokud by Vám bylo umožněno se aktivně zapojit do preventivního programu osvěty o
HIV/AIDS (jako jsou přednášky, besedy apod.) zapojil/a byste se?
*
Druhá část dotazníku hodnotí různé oblasti života (ot. č. 25. a 26.)
25. V jaké z uvedených oblastí Vám nákaza nejvíce změnila život?*
26. V této tabulce zaznamenejte důležitost, kterou ve svém životě přisuzujete uvedeným
oblastem. (označte vhodnou odpověď v levé a v pravé části tabulky, tj. před nákazou = PŘED N. a po nákaze = PO N.)
*
Následující položky poslouží k lepší orientaci mezi respondenty z hlediska demografických údajů (ot. č. 27 – 29).
27. Prosím uveďte Vaše pohlaví.*
*
29. Jaké je Vaše nejvyšší ukončené vzdělání?*
Poslední dvě položky dotazníku jsou osobní. Uvědomuji si jejich citlivost, a proto je zodpovězení těchto otázek dobrovolné. Přesto by mi velice pomohlo jejich vyplnění, které by zobjektivnilo výsledky šetření (ot. č. 30 – 31).
30. Vaše sexuální orientace je?
31. Zaujímá ve Vašem životě víra (jakákoliv, v cokoliv) důležitou roli?
(označte vhodnou odpověď v levé a v pravé části tabulky, tj. před nákazou a po nákaze)